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HIV
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS/SIDA), é uma infecção viral crônica, persistente e fatal em virtualmente todos os casos, em fase epidêmica causada pelo HIV-1 (retrovírus RNA com pelo menos oito subtipos já identificados), que infecta principalmente linfócitos T CD4 (células que comandam a resposta imune do organismo), levando a uma redução progressiva destes,o que acarreta grave imunodeficiência e uma série de infecções oportunistas graves( 5).
Em junho de 1981, os Centros para Controle de Doenças dos Estados Unidos, relataram que cinco homossexuais jovens do sexo masculino, da região de Los Angeles, tinham contraído pneumonia pelo Pneumocystis carinii. Dois deles havia morrido. Este fato assinalou o inicio da epidemia de uma retrovirose caracterizada por imunossupressão intensa associada a infecções oportunistas, neoplasias secundárias e manifestações neurológicas, que se tornou conhecida como AIDS.
A AIDS é uma carga pesada. Atualmente é a quarta principal causa de morte de homens e mulheres de 15 e 60 anos. O ritmo de pesquisa sobre a biologia molecular deste vírus e seus efeitos é tão rápido que qualquer revisão deste campo rapidamente mutável destina-se a estar desatualizada no momento de sua publicação.
O agente causador da doença acabaria por ser descoberto pelo Instituto Pasteur de Paris em 1983 por Luc Montagnier. No Brasil os primeiros casos apareceram em 1982 num grupo de homossexuais de São Paulo que contraíram a doença por terem viajado para zonas com alta incidência nos Estados Unidos. Os primeiros casos reconhecidos de SIDA em Portugal apareceram em 1983. No entanto há hoje indicações que os primeiros casos poderão ter sido contraídos já durante a guerra colonial na Guiné-Bissau, nos anos 1960 e 1970, e foram então ignorados.
A sua designação, que começou por ser a sigla do nome completo da doença em português, passou a ser considerada palavra no decorrer dos anos 1990.
EPIDEMIOLOGIA
Embora a AIDS tenha sido descrita pela primeira vez nos Estados Unidos e este país tenha a maioria dos casos descritos, mais de 163 países do mundo já a descreveram.
A síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) não é uma doença comum, pois é responsável pela pandemia de maior impacto, atualmente. Há a possibilidade do HIV já ter infectado 33 milhões de pessoas em todo o mundo. Aparentemente, a sua infecção ganhou dimensão geográfica, primeiramente no continente africano, disseminando-se então para as Américas e Europa. A epidemia encontra-se em expansão na Ásia.
A síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) é a manifestação clínica (manifestação de sinais, sintomas e/ou resultados laboratoriais que indiquem deficiência imunológica) da infecção pelo vírus HIV que leva, em média, oito anos para se manifestar.
No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de aids, em 1980, até dezembro de 2005, já foram identificados cerca de 403 mil casos da doença. Até metade da década de 90, as taxas de incidência, número de casos novos de aids dividido pela população, foram crescentes, chegando a alcançar, em 1998, cerca de 17 casos de aids por 100 mil habitantes. Do total de casos, cerca de 80% estavam concentrados nas regiões Sudeste e Sul. Contudo, apesar da alta taxa de incidência e de ser a região mais atingida desde o início da epidemia, o Sudeste é a única região que se mostra num processo de estabilização, ainda que lento, desde 1998. A região Sul tem aumento das taxas de incidência de casos até 2003, porém com uma provável desaleração de crescimento nos anos mais recentes. Para as demais regiões, mantém-se a tendência de crescimento nas taxas de incidência, principalmente nas regiões Norte (com destaque para Roraima) e Centro-Oeste.No Brasil, a aids tem se configurado como sub-epidemia, tendo atingido, de forma bastante intensa, os usuários de drogas injetáveis (UDI) e gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) e, no início da década de 80, os indivíduos que receberam transfusão de sangue e hemoderivados (hemácias, plasma, plaquetas, etc). Mais recentemente, a taxa de incidência de aids mantém-se, ainda, em patamares elevados - em 19,8 casos por 100 mil habitantes - basicamente devido à persistência da tendência de crescimento entre as mulheres. Apresentou declínio em menores de 5 anos e no sexo masculino, com redução das taxas de incidência nas faixas etárias de 13 a 29 anos e crescimento nas faixas posteriores, principalmente entre 40 e 59 anos. Observou-se também, para o sexo masculino, estabilidade na proporção de casos devido à transmissão homossexual e bissexual, aumento proporcional da heterossexual e redução importante e persistente dos casos em usuários de drogas injetáveis. Entre as mulheres, observa-se, após 1998, a tendência à estabilidade entre aquelas na faixa de 13 a 24 anos, com crescimento persistente em praticamente todas as outras faixas etárias.
O país acumulou cerca de 172 mil óbitos devido à aids até dezembro de 2004, sendo as taxas de mortalidade crescentes até meados da década de 90, estabilizando em cerca de 11 mil óbitos anuais desde 1998. Após a introdução da política de acesso universal ao tratamento anti-retroviral (ARV), que combina drogas com diferentes formas de ação (HAART), observou-se uma importante queda na mortalidade. A partir do ano 2000, essa taxa se estabilizou em cerca de 6,4 óbitos por 100 mil habitantes, sendo esta estabilização mais evidente em São Paulo e no Distrito Federal.
Nota-se também o crescimento persistente da proporção de óbitos por aids nas categorias de raça/cor “preta” e “parda”, em ambos os sexos, entre 1998 e 2004 (Tabela XIII do Boletim Epidemiológico - Aids e DST 2006), expondo a iniqüidade no acesso aos serviços de saúde para diagnóstico e tratamento precoces das populações menos favorecidas socioeconomicamente.
A notificação de casos de aids é obrigatória, desde 1986, a médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde em conformidade com a lei e recomendações do Ministério da Saúde (Lei 6259 de 30/10/1975 e Portaria nº 05 de 21/02/2006 e publicada no D.O.U. de 22/02/2006, Seção 1 página 34).
Do ponto de vista epidemiológico, há indicações que apenas o sangue, sêmem, as secreções vaginais e leite materno são fontes de infecção do vírus (Min da saúde).
Como fatores de risco associados à transmissão do HIV, estão as relações sexuais com vários parceiros sem proteção, uso de sangue e seus derivados não controlados(a chance de receber um sangue contaminado,apesar de testado é de 1:38.000 enquanto que recebendo sangue contaminado a chance de infecção é de 95% ),uso de seringas não esterilizadas e a transmissão vertical ,da mãe infectada para o feto (transplacentaria) ou para o recém nascido,durante o parto.
O período de incubação da doença é variável, de poucos meses à 3 anos na infecção perinatal e de 7 a 11 anos em adolescente e adultos e mesmo assintomático,o indivíduo infectado é transmissor do vírus.
Para que um individuo infectado passe para a fase de doença, alguns co-fatores tem sido sugeridos como por exemplo um aumento da carga viral por reexposição freqüente ao vírus,desnutrição (má qualidade de vida),presença de D.S.T. ,pacientes portadores de Hepatite B,usuários de drogas,promiscuidade.São fatores que podem determinar uma diminuição do período de incubação e o aparecimento de doenças oportunistas que caracterizam a AIDS.
FATORES DE RISCO
Estudos epidemiológicos feitos nos Estados Unidos identificaram cinco grupos de adultos de contrair AIDS. A distribuição de casos nestes grupos é a seguinte:
• Os homossexuais ou bissexuais do sexo masculino foram, de longe, o maior grupo, respondendo por 60%, incluindo neste caso 5% dos usuários de drogas injetáveis.
• Os usuários de drogas injetáveis, sem historia de previa de homossexualismo, responderam por 23%, compondo assim o próximo grande grupo. Foram o maior casos entre os heterossexuais.
• Os hemofílicos, em especial, que receberam grandes quantidades do fator VIII antes de 1985, 1% dos casos.
• Receptores de sangue e derivados, não pertencentes a classe dos hemofílicos, transfusões de sangue total ou partes, contaminados por HIV. Pacientes receptores de órgãos infectados também entram na porcentagem de 2% dos casos.
• Os contatos heterossexuais, usuários de drogas intravenosas, membros de grupos de alto risco, constituem os 6% da população.
• A população pediátrica atingiu cerca de 2%, neste grupo mais de 80% resultaram da transmissão vertical, isto é da mãe para o filho. Os 20% restantes são hemofílicos ou receberam algum tipo de transfusão anterior à 1985.
TRANSMISSÃO
Houve uma mudança demográfica muito grande na epidemia da doença nos últimos anos. Apesar de os homossexuais e bissexuais brancos do sexo masculino, sejam atualmente o maior grupo afetado pela AIDS nos Estados Unidos, o maior índice de contagio na incidência desta síndrome heterossexuais e mulheres.
A transmissão da HIV ocorre em condições que facilita troca de sêmen, sangue e secreções vaginais. O HIV não pode ser transmitido, absolutamente, por toque casual, beijo, espirros, tosse, picadas de insetos, água de piscinas, ou objetos tocados por soropositivos.
Em contraste com a experiência dos Estados Unidos, a transmissão heterossexual é o principal modo de infecção pelo HIV na Ásia e na África.
A transmissão do HIV pela transfusão de sangue e hemoderivados, como hemoconcentrado de fator VIII liofilizados, foi praticamente eliminada, realizam-se exames em todos os doadores e nos líquidos captados, inclusive a pesquisa para detectar antígenos p24 associados ao sangue antes da formação de anticorpos no organismo.
A transmissão materno infantil é a principal causa de AIDS pediátrica, sendo a transmissão por via uterinas, disseminação placentária, durante o parto e depois do parto através do leite materno. A porcentagem neste caso foi de 14%, mas variou de 7 a 39%, em outros estudos.
Com relação a transmissão do HIV a profissionais da saúde, parece haver um risco extremamente pequeno, porém bem definido. Documentou-se a soroconversão após a lesão acidental com uma agulha ou a exposição da pele com solução de continuidade ao sangue infectado em acidentes laboratoriais. A transmissão da AIDS de um profissional de saúde infectado para o paciente e extremamente rara.
O sexo anal é a prática sexual de mais alta taxa de transmissão, seja entre dois homens ou entre uma mulher e um homem. O sexo vaginal permite transmissão mais fácil para a mulher do que para o homem, mas ambos podem ser infectados pelo outro. O sexo vaginal violento resulta em taxas de infecção muito altas, devido às micro-hemorragias genitais.
ETIOLOGIA
Há poucas duvidas que a AIDS é causada pelo HIV-1 e o HIV-2, pois foram isolados de pacientes com AIDS. O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae (retrovírus) e subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode, então, integrar-se ao genoma do hospedeiro.
Embora não se saiba ao certo qual a origem do HIV-1 e 2, sabe-se que uma grande família de retrovírus relacionados a eles está presente em primatas não-humanos, na África sub-Sahariana. Todos os membros desta família de retrovírus possuem estrutura genômica semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Além disso, todos têm a capacidade de infectar linfócitos através do receptor CD4. Aparentemente, o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem há poucas décadas; alguns trabalhos científicos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre os anos 40 e 50. Numerosos retrovírus de primatas não-humanos encontrados na África têm apresentado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vírus da imunodeficiência símia (SIV), que infecta uma subespécie de chimpanzés africanos, é 98% similar ao HIV-1, sugerindo que ambos evoluíram de uma origem comum. Por esses fatos, supõe-se que o HIV tenha origem africana. Ademais, diversos estudos sorológicos realizados na África, utilizando amostras de soro armazenadas desde as décadas de 50 e 60, reforçam essa hipótese.
O HIV é bastante lábil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio, glutaraldeído). Em condições experimentais controladas, as partículas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por até, no máximo, um dia, enquanto que partículas virais livres podem sobreviver por 15 dias, à temperatura ambiente, ou até 11 dias, a 37ºC.
Como muitos retrovírus do tipo C, o vírion do HIV é esférico e contêm um núcleo eletrodenso circundado por um envoltório lipídico derivado da membrana celular que hospeda o vírus. O cerne do vírus possui quatro proteínas, incluindo a p24 e p18, duas cadeias de RNA genômico e a enzima trancriptase reversa. Existem duas glicoproteínas virais, a gp120 e a gp41, que são criticas para a infecção das células pelo HIV. Estes retrovírus não-transformadores tem vários aspectos em comum:
• Período de incubação longo, seguido por uma doença lentamente
progressiva e fatal.
• Tropismo pelo sistema hematopoético e nervoso
• Capacidade de causar imunossupressão
• Efeitos citopáticos in vitro.
PATOGENIA
O conhecimento sobre os mecanismos patogênicos e sobre a cinética da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana levou à rápida expansão do conjunto de informações acumuladas sobre HIV, no curto espaço de tempo que separou a eclosão dos primeiros casos registrados do momento atual, quando milhões de indivíduos encontram-se infectados por aquele agente, em todo mundo. A realização de culturas quantitativas e a detecção do genoma viral em plasma ou células do sangue periférico foram fundamentais para ampliação da compreensão da biologia do HIV, levando ao desenvolvimento de estratégias de tratamento e de monitoração da doença cada vez mais eficazes. Entretanto, muitos pontos ainda permanecem obscuros na patogenia da infecção pelo HIV. No Brasil, as informações sobre o comportamento da infecção pelo HIV, do ponto de vista de sua interação com o hospedeiro e dos mecanismos determinantes da doença são escassos. O HIV tem dois alvos principais, o sistema imunológico e o sistema nervoso central.
O HIV tem muitos genes que codificam proteínas estruturais, genes retrovírus gerais.
gag. proteínas derivadas do gag sintetizam o capsídeo viral em forma de cone (p24, i.e. proteína de 24 Quilodáltons, CA) a proteína do núcleocapsídeo (p17, NC) e um proteína da matriz (MA).
pol. O gene pol codifica as proteínas enzimaticamente ativas do vírus. A mais importante é a tão chamada transcriptase reversa (RT) que realiza a única transcrição reversa do RNA viral em uma cadeia dupla de DNA. O último é integrado ao genoma do hospedeiro, ou seja, em um cromossomo de uma célula infectada de uma pessoa HIV-positiva pela integrase (IN) pol-codificadora. Além disso, a pol codifica uma protease viral específica (PR). Essa enzima cliva o gag e as proteínas derivadas de gag e pol em pedaços funcionais.
env. env, abreviação para "envelope". As proteínas derivadas de env são uma membrana de superfície (gp120) e uma proteína transmembrana (gp41). Elas estão localizadas na parte externa da partícula viral e permite que o vírus se anexe e se fusione às células-alvo para então iniciar a ciclo infeccioso. O gp possui uma estrutura semelhante a uma maçaneta.
Genes específicos do HIV:
tat. Uma porção da estrutura do RNA do HIV é uma estrutura como um grampo de cabelo que inicialmente impede que uma transcrição completa ocorra. Parte do RNA "é" transcrita (isto é antes da parte do grampo) e codifica a proteína tat. A tat liga-se à CdK9/CycT e a os fosforila, ajudando a alterar sua forma e a eliminar o efeito da estrutura de grampo do RNA. Isso por si só aumenta a taxa de transcrição, fornecendo um ciclo de feedback positivo. Isso permite que o HIV tenha uma resposta explosiva uma vez que uma grande quantidade de tat é produzida, uma ferramenta útil na defesa da resposta do corpo.
rev. A rev permite que fragmentos do mRNA do HIV que contém uma Unidade de Resposta a rev (RRE) sejam exportados do núcleo ao citoplasma. Na ausência da rev, a maquinaria de splicing do RNA no núcleo rapidamente cliva o RNA tornando-o inútil. Na presença da rev, o RNA é exportado do núcleo antes de ser clivado. Mais uma vez, esse mecanismo permite que um feedback positivo e permite que o HIV derrote as defesas do hospedeiro.
IMUNOPATOGENIA
Muitos laboratórios de pesquisa confirmaram que o HIV, membro da sub-família de retrovírus humanos lentos, é de fato a causa da AIDS. O HIV, como os outros retrovírus humanos, contém transcriptase reversa, uma enzima que permite a transcrição do RNA viral em DNA. Esse processo também permite que o DNAS neoformado seja incorporado no genoma da célula hospedeira. O HIV adere preferencialmente em células com proteína CD4 nasuperfície: linfócitos CD4+ (T4), monócitos e células da microglia. Logo após a adesão do HIV na proteína CD4 ocorrem complexas mudanças de conformação que culminam na fusão das membranas do vírus e do hospedeiro. Após esse processo, o núcleo viral entra na célula e a transcriptase reversa transforma o RNA viral simples em DNA viral, que, por sua vez, se integra no DNA do hospedeiro. Esse DNA integrado, chamado pro-vírus, pode ficar latente ou reativar-se intermitentemente. Durante o processo de reativação, a célula hospedeira transcreve o DNA proviral em RNA mensageiro, seguindo-se a transcrição do RNA viral em proteínas virais. Essas proteínas são então clivadas e montadas em um vírion incompleto que finalmente é eliminado da célula. Durante o processo de eliminação, o vírion incompleto é revestido com componentes da membrana do hospedeiro, formando, assim, um vírion HIV completo. Embora a ligação do HIV aos linfócitos CD4 auxiliadores provavelmente seja uma etapa crítica na imunopatogenia da infecção, o mecanismo exato pelo qual o HIV depleta gradativamente essas células ainda é desconhecido. Supõe-se que as células CD4 sejam destruídas através da combinação da infecção direta to HIV e por processos imunológicos indiretos. As células CD4 diminuem em média até 50-80 células/mm3 por ano e essa depleção tem efeito adverso profundo no sistema imunológico, que se caracteriza principalmente por intensa diminuição de resposta a uma grande variedade de patógenos e a tumores malignos. A contagem de células CD4 atualmente tem amplo uso na clínica como marcador geral da imunocompetência dos indivíduos infectados pelo HIV. O HIV também tem efeitos marcantes em outras células T do sistema imunológico, especialmente as CD8 (T8). A relação CD4/CD8, normalmente em torno de 2:1, diminui gradativamente na infecção pelo HIV, inicialmente pelo aumento de células CD8 e depois principalmente pela diminuição intensa de células CD4.
PATOGENIA DO COMPROMETIMENTO DO SNC
A patogenia das manifestações neurológicas merece menção especial porque, além do sistema linfóide, o sistema nervoso é alvo importante da infecção pelo HIV. Macrófagos e células pertencentes a linhagem de monócitos e macrófagos (microglia) são principais células infectadas pelo HIV no cérebro. Assim acredita-se que o HIV é transportado pra o cérebro por monócitos infectados. Segundo alguns autores, os macrófagos infectados pelo HIV produzem fatores solúveis que podem ser citotóxicos para os neurônios ou prejudicar a função destes sem toxicidade direta, defendeu-se a lesão direta pela gp120 solúvel do HIV.
A comparação do HIV é isolado no cérebro com o vírus retirado de linfócitos indica que os vírus isolado do cérebro formam um subgrupo especial. Estas cepas parecem crescer igualmente em macrófagos e células T, enquanto aquelas isoladas de linfócitos CD4+ parecem ter preferência pelas células T.
Alguns autores descreveram que existe HIV no cérebro em células diferentes dos macrófagos, incluindo astrócitos, oligodendrócitos e células endoteliais. No momento, entretanto, as vias das lesões cerebral HIV induzida que não dependem do transportes pelo macrófago devem ser consideradas “hipotéticas” em vez de comprovadas.
HISTORIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO HIV
A infecção pelo HIV, como outras doenças, segue um padrão de comportamento clínico e laboratorial que é definido como sua história natural e, para fins didáticos, é dividida em 3 fases: síndrome retroviral aguda (ou fase aguda), fase assintomática e fase sintomática (esta se sub-divide em precoce e tardia ou avançada). A variabilidade individual é grande, e depende de vários fatores, como categoria de exposição, resistência do hospedeiro, patogenicidade do vírus, mutações, resposta imune específica, e o uso de estratégias de tratamento, nas diversas fases. Desta forma, esta evolução não ocorre de forma idêntica para todos os pacientes, assim como os sinais e sintomas da fase aguda, que são inespecíficos e comuns à outras patologias, não definem o diagnóstico de contaminação pelo HIV.
Dentro desta variação, e na ausência de intervenção terapêutica, 4% dos pacientes podem desenvolver Aids após 3 anos de contaminação, 15% não terão desenvolvido doenças definidoras em 20 anos e 50% estarão na fase sintomática após 10 anos. O desenvolvimento de drogas anti-retrovirais potentes, assim como profilaxia de infecções oportunistas, alterou significativamente este quadro, modificando a história natural da doença e melhorando a qualidade e tempo de vida dos portadores do vírus HIV.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Os indivíduos com infecção por HIV desenvolvem um grande número de doenças resultantes da imunossupressão induzida pelo vírus. Após a doença aguda por HIV, predominam as doenças orais e cutâneas nos pacientes na fase inicial (CD4+ > 500 cél/mm3) e na fase média da doença (CD4+ entre 200 e 500 cél/mm3).
Subseqüentemente, nos últimos estágios da infecção por HIV (CD4+ <200 cél/mm3), os pacientes freqüentemente apresentam infecções oportunistas ou tumores malignos que acometem mais comumente o sistema respiratório, gastrointestinal e o SNC (sistema nervoso central). Os pacientes freqüentemente se apresentam com múltiplos problemas clínicos, especialmente aqueles nos estágios finais da doença.
Após a infecção aguda por HIV, estima-se que 30-50% dos indivíduos apresentam manifestações clínicas que tipicamente surgem 2-4 semanas após a contaminação. Os sintomas e sinais, freqüentemente descritos como semelhantes aos da mononucleose, são caracterizados por febre, exantema, dor de garganta e linfadenopatia. Outros sinais e sintomas incluem mialgia, cefaléia, ulcerações de mucosas (oral, vaginal e peniana), paralisia facial e hepatoesplenomegalia. Geralmente esse quadro agudo dura 1-2 semanas. Depois desse período o número de células CD4 cai transitoriamente, seguindo-se um aumento rápido no número de células CD8+. Presumivelmente a intensa resposta de CD8 tem papel importante no controle inicial da infecção aguda por HIV. O diagnóstico de infecção por HIV, com teste negativo para anticorpos, usualmente é confirmado pelo teste positivo de antígeno p24.
A infecção começa com uma viremia aguda. Após essa fase, o vírus aumenta para 100. A partir disso, vemos que o corpo começa a apresentar uma resposta ao vírus do HIV.
Após a viremia aguda, um período de latência clínica começa. Primeiramente, acreditava-se ser uma verdadeira latência viral como resultado da inserção do HIV no genoma hospedeiro em um estado não produtivo, esperando por certas condições corpóreas para iniciar a transcrição. Isso envolveu que a fase fatal final foi apenas uma queda da fase assintomática, causando a transcrição. Houve, subseqüentemente, um grande trabalho de pesquisa sobre os fatores de transcrição do HIV. Infelizmente, até por volta de 1993, a sensibilidade dos ensaios virais era muito precária, não sendo possível haver grandes avanços. O uso das técnicas de amplificação por PCR de 1993 em diante significou que uma contagem virlm tão baixa quanto 50 cópias/ml era agora detectável.
Fase Assintomática: Neste período, os indivíduos infectados podem apresentar linfadenopatia generalizada persistente, ou nenhuma manifestação clínica ligada à infecção pelo HIV. Esta fase pode durar, em média, 8 a 10 anos. Mesmo não ocorrendo sintomas clínicos ligados à presença do HIV a replicação viral ocorre, Nesta fase é muito importante que se faça o diagnóstico da infecção pelo HIV, pois o diagnóstico precoce permita a introdução oportuna do tratamento melhorando os resultados da terapia. Após o diagnóstico o acompanhamento clínico e laboratorial deve ser regular (incluindo os exames laboratoriais específicos como CD4/CD8 e PCR-RNA do HIV (carga viral), para monitoramento).
Fase sintomática: Esta fase reflete a progressiva deterioração do sistema imunológico, que ocorre se não houver intervenção terapêutica, no momento indicado. Este declínio é constatado laboratorialmente pela queda dos níveis de CD4.
A fase precoce é caracterizada por manifestações clínicas que podem surgir em indivíduos com imunodeficiência inicial, e são chamadas de sinais de alerta ou manifestações iniciais, como perda progressiva de peso, febre intermitente, sudorese noturna, herpes zoster e outras infecções ou afecções de pele e mucosas como leucoplasia pilosa, furunculose, onicomicoses, candidíase oral, dermatite seborreica, diarréia persistente sem causa aparente. Outras manifestações como adenite tuberculosa (que pode ser a primeira manifestação clínica da infecção pelo HIV), síndrome consultiva, infecções de repetição por S. pneumoniae (incluindo otites ou sinusites, além de pneumonia) e infecções por Salmonella sp. Estas manifestações podem ocorrer isoladamente, seqüencialmente ou simultaneamente.
Na fase sintomática avançada, ocorrem as infecções oportunistas ou neoplasias relacionadas, as mais freqüentes são, pneumonia por Pneumocystis carinii, toxoplasmose cerebral, retinite por citomegalovíris (CMV), candidíase esofágica, criptosporidiose, linfoma cerebral, sarcoma de Kaposi, leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Por volta desse tempo, a atenção também mudou para a análise do HIV no tecido linfóide. As células dendríticas também foram encontradas cobertas com vírions, mostrando que a tão chamada fase de latência não é tão latente, e os níveis de vírus ainda são altos. (FIG. )
MORFOLOGIA
As alterações anatômicas nos tecidos, exceto as lesões cerebrais, não são específicas nem diagnosticas. Em geral, os aspectos patológicos da AIDS são caracterizados das infecções oportunistas generalizadas, do sarcoma de kaposi e dos tumores linfóides.
As amostras de biopsias de adenomegalias nos estágios iniciais da infecção pelo HIV, revelam acentuada hiperplasia folicular. Os folículos volumosos apresentam bordas irregulares, algumas vezes serrilhadas, e localizam não só no córtex, mas também na medula; podem até mesmo sair da cápsula. O manto que envolve os folículos diminui bastante e, assim os centros germinativos parecem se misturar com a zona interfolicular. Estas alterações, que afetam as áreas do linfonodo que contem células B, são os reflexos morfológicos da ativação policlonal da célula B e da hipergamaglobulinemia observada em pacientes com AIDS.
A associação estreita entre os LNH e o HIV foi descrita há bastante tempo - o primeiro caso foi publicado só cerca de um ano após a descrição da SIDA. O LNH de alto grau de malignidade tipo B foi incluído na definição de SIDA desde 1985. O seu impacto na mortalidade continua elevado: dos 221 doentes HIV que morreram com SIDA em França entre Janeiro e Junho de 2000, 50 doentes (23%) tinham um LNH. 90 % dos LNH associados ao HIV são do tipo de células B. Quase sempre de elevado grau de malignidade. Dois tipos histológicos predominam: segundo a classificação da OMS há os linfomas de Burkitt\"s que correspondem a 30-40 % dos casos e dos linfomas B difusos de grandes células com 40-60 %. Contudo, uma relativamente grande proporção de linfomas associados ao HIV (mais de 30%) não consegue ser classificado, mesmo em laboratórios de referência. Uma pequena proporção de LNH (1-3%) são linfomas das serosas e são consideradas umas entidades distintas.
Como se poderia esperar, a depleção linfóide não se restringe aos linfonodos; o timo e o baço também parecem terras arrasadas, nos estádios avançados da AIDS.
BIBLIOGRAFIA
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CONTRAN R.S., KUMAR V., ROBBINS S.L., Patologia Estrutural e Funcional, 5ª edição, Guanabara Koogan, 1996.
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http://hivmedicine.aidsportugal.com/2005_chap_16_linfomas_lnh.htm
http://www.abcdaids.com.br
http://www.webciencia.com/10_aids.htm
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