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DOENÇA RENAL CRÔNICA
INTRODUÇÃO
o rim é um órgão duplo, situado na parte mais posterior do abdômen; um deles fica junto à coluna, à direita, logo abaixo do fígado; o outro se situa à esquerda, logo abaixo do baço. Cada rim pesa em torno de 150 gramas e mede de 11 a 12 cm.
É um órgão extremamente vascularizado, recebendo a quarta parte de todo o sangue que sai do coração. O sangue que passa pelos rins é filtrado, retirando as impurezas através de um processo chamado de filtração renal.
A urina produzida diariamente tem um volume de 700 a 1500 mililitros, contém sais (sódio, potássio, cálcio, fósforo, amônia) e outras substâncias, como uréia, creatinina e ácido úrico. O volume de urina aumenta ou diminui conforme a necessidade de eliminar água, evitando que falte ou se acumule no organismo. Além de eliminar as impurezas e controlar o volume dos líquidos do organismo, o rim produz hormônios. Dentre os muitos hormônios produzidos pelos rins, destacam-se a eritropoetina, que ajusta a produção de glóbulos vermelhos evitando a anemia e a vitamina D3, que regula a absorção do cálcio no intestino.
Doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins. Em sua fase mais avançada, fase terminal, os rins não podem mais manter a normalidade do meio interno do paciente.
Todo paciente ao chamado grupo de risco para desenvolverem a doença renal crônica deve ser submetido a exames para averiguar a presença de lesão renal (análise de proteinúria) e para estimar nível de função renal a cada ano.
A avaliação e o tratamento de pacientes com doença renal crônica requer a compreensão de conceitos separados, porem relacionados de diagnostico, risco de perda da disfunção renal, gravidade da doença, condições comórbidas e terapia de substituição renal.
Pacientes portadores de aloenxerto renal, apresentando DRe resultante das diferentes formas de agressão ao tecido transplantado tem como possíveis causas: rejeição crônica, nefrotoxicidade por uso de drogas iunossupressoras, recidiva de glomerulopatias, glomerulopatia do transplante. A apresentação c1inica se dá pelo aumento gradual da creatinina, protenúria, hipertensão arterial. Os fatores de risc para DRC são hipertensão, aumento de colesterol e protenúria. O tratamento deve constar de acompanhamentos com cuidados e indicações de qualquer portador de ORe, somando-se a manipulação adequada de drogas imunossupressoras nefrotóxicas.
DOENÇAS RENAIS
Infelizmente, uma em cada 5.000 pessoas adoece dos rins por motivos diversos.
Quando o nm adoece, ele não consegue realizar as tarefas para as quais foi programado, tornando-se insuficiente. As principais doenças que tornam o rim incapaz ou insuficiente são as seguintes:
• Nefrites (50%)
• Hipertensão arterial severa
• Infecção dos rins
• Diabete (25%)
• Doenças hereditárias (rim policístico)
• Pedras nos rins (cálculos)
• Obstruções
Das doenças acima citadas, muitas podem ser evitadas quando precocemente identificadas e acompanhadas pelos médicos especializados em doenças renais (nefrologistas), prolongando, assim, a vida normal dos pacientes.
Geralmente, quando surge uma doença renal, ela ocorre nos dois rins, raramente de um lado só. Quando a doença renal se torna irreversível, na maioria das vezes, a perda da função é lenta e progressiva. Daí a importância do acompanhamento e da orientação médica, que visa a prolongar o funcionamento adequado do rim, mesmo com algum grau de deficiência.
A perda de 25%, 50% ou de até 75% das funções renais apresenta poucos problemas médicos. Porém, perdas superiores a 75% da função renal alteram de tal modo o funcionamento do organismo, que modificam a qualidade de vida do paciente.
São facilmente identificáveis os problemas clínicos que a insuficiência renal traz aos pacientes que perderam mais de 75% da função do rim:
hipertensão arterial, de moderada a severa;
anemia severa, que não responde ao tratamento com sulfato ferroso;
edema por todo o corpo, aumentando o peso; Pele pálida (cor de palha);
fraqueza, cansaço, emagrecimento, coceira no corpo; anorexia, náuseas, vômitos e gastrite;
cheiro desagradável na boca (cheiro de urina);
piora da pressão arterial e aborto em mulheres grávidas;
aumento do volume e da micção urinária, com maior volume urinário noturno. a urina é sempre muito clara e da mesma cor;
alterações dos exames plasmátícos, uréia sempre superior a 150mg% e a creatinina maior do que 6mg%.
Quando a doença avança, destruindo 90% da capacidade funcional do rim, os
10% restantes pouco poderão fazer para manter a saúde do paciente.
Neste estágio da doença, o médico deve avisar que o tratamento conservador sozinho não terá mais efeito desejado e a diálise irá substituir o rim irreversivelmente doente e incapaz de manter a vida do paciente crônico.
ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL
Para efeitos clínicos, epidemiológicos, didáticos e conceituais a doença renal crônica é dividida em seis estágios funcionais, sendo estes:
Fase de função renal normal sem lesão renal: importante do ponto de vista epidemiológico, pois inclui pessoas do chamado grupo de risco para o desenvolvimento da doença, ou seja, hipertensos, diabéticos e portadores de DRe, que ainda não desenvolveram a doença.
Fase de lesão com função renal normal: corresponde às fases iniciais de lesão renal com o ritmo de filtração glomerular acima de 90mI/1.73m2.
Fase de insuficiência renal funcional ou leve: é o inicio da perda da função dos rins. Nesta fase os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são normais, não havendo ainda sinais e sintomas clínicos importantes de insuficiência renal. Somente exames métodos acurados de avaliação da função do rim irão detectar estas anormalidades.
Fase de insuficiência renal laboraforial ou moderada: embora já possam ser encontrados sinais e sintomas de uremia discretamente, o paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes apresenta somente sinais e sintomas ligados à causa básica ( lupus, hipertensão, diabetes mellitus, infecções urinárias, etc,). Simples avaliação laboratorial já nos mostra quase sempre níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos.
Fase de insuficiência renal clinica ou severa: o paciente já apresenta claramente disfunção renal, sinais marcados de uremia, e dentre estes, anemia, hipertensão arterial, franqueza, edema, mal-estar e os sintomas digestivos são mais precoces e comuns.
Fase terminal de insuficiência renal crônica: corresponde à faixa de função renal na qual os rins perdem o controle do meio interno. Neta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial sanguínea ou transplante renais.
Estadiamento e classificação da doença renal cronica
Estágio Filtração Grau de Insuficiência Renal
Glomerular
(ml/min)
O >90 Grupos de Risco para ORC
Ausência de Lesão Renal
1 >90 Lesão Renal com Função
Renal Normal
2 60 - 89 I R Leve ou Funcional
3 30 - 59 I R Moderada ou Laboratorial
4 15 - 29 IR Severa ou Clínica
5 <15 I R Terminal ou Oialística
IR = insuficiência rnal; ORC = doença renal crônica.
Obs: Para efeitos de tratamento, são considerados nestas diretrizes somente os Estágios de 2 a 5 da classificação da DRC.
GRUPO DE RISCO PARA A DRC
Dados da literatura indicam que pacientes hipertensos, diabéticos, ou com história familiar para doença renal crônica têm maior probabilidade de desenvolverem insuficiência renal crônica.
A incidência de doença renal crônica em hipertensos é cerca de 156 casos por milhões, em estudo de 16 anos com 332.500 homens entre 35 e 57 anos. O risco de desenvolvimento de nefropatia é de cerca de 30% nos diabéticos tipo 1 e de 20% no diabéticos tipo 2. no Brasil, dentre 2.467.812 pacientes com hipertensão e/ou diabetes cadastrados no programa HiperDia do Ministério da Saúde em 29 de março de 2004, a freqüência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos).
Risco para Doença Renal Crônica
EPIDEMIOLOGIA
Elevado
Médio
Hipertensão arterial Diabetes mellitus História familiar de DRC
Enfermidades sistêmicas Infecções urinária de repetição Litíase urinária repetida Uropatias
Crianças com < 5 anos Adultos com> 60 anos Mulheres grávidas
A doença renal crônica constitui hoje um importante problema de ordem medica e da saúde publica. Nos últimos oito anos a prevalência de pacientes que fazem um programa crônico de diálise dobrou. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano, tendo sido de 18.000 pacientes em 2001. o gasto com o programa de diálise e transplante renal no Brasil é por volta de 1,4 bilhões de reais ao ano.
A detecção precoce da doença e condutas terapêuticas imediatas e apropriadas para o atraso da progressão pode reduzir o sofrimento dos pacientes e os custos financeiros.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
DIÁLlSE
É um processo mecânico e artificial utilizado para limpar o sangue das impurezas acumuladas pelo organismo. Os "tóxicos" que devem sair do organismo são eliminados através de uma membrana filtrante do rim artificial ou a do peritônio (uma membrana do nosso abdômen). Assim, existem dois tipos de diálise: a peritoneal que usa o peritônio como membrana filtrante e a hemodiálise que usa uma membrana artificial como filtro.
Para realizar uma hemodiálise o sangue deve chegar ao filtro em grande quantidade num volume superior a 200 ml. Para obter um volume de sangue tão grande é necessário que um cirurgião vascular una uma veia a uma artéria do braço para aumentar bastante o volume de sangue que passa no vaso, tornando-o volumoso e resistente. A fístula artério-venosa, assim formada, deverá ser sempre bem protegida e vigiada pelo paciente para ter um longo período de uso.
TRANSPLANTE RENAL
Todo o paciente renal crônico pode submeter-se a um transplante, desde que apresente as seguintes condições: possa suportar uma cirurgia; não apresente doenças em outros órgãos, por exemplo: cirrose, câncer, acidentes vasculares; não tenha infecção ou focos ativos: urinários, dentários, tuberculose, fungos; não tenha problemas imunológicos provocados por muitas transfusões e/ou múltiplas gravidezes.
O rim novo é colocado dentro de seu corpo entre a parte superior da coxa e o abdômen, sendo conectado a artéria e veia do novo rim em sua artéria e veia. O sangue flui pelo novo rim e produz urina, da mesma maneira como faziam seus próprios rins quando eram saudáveis. O novo rim pode começar a trabalhar imediatamente ou pode levar algumas semanas para funcionar. Os próprios rins permanecem onde estão, a menos que estejam causando infecção ou hipertensão.
O rim pode ser doado por um membro de sua família (chamado de doador vivo-relacionado), ou de uma pessoa que morreu recentemente (chamado um doador cadáver).
É muito importante que o sangue e tecidos do doador sejam compatíveis com o do receptor. Esta compatibilidade ajudará a impedir que o sistema imunológico de seu organismo passe a agredir, ou rejeitar, o novo rim.
A cirurgia dura de 3 a 6 horas. A permanência habitual no hospital pode durar de 05 a 10 dias. Depois que você deixa o hospital, você irá para o ambulatório para visitas de acompanhamento regulares. Se um parente ou amigo íntimo lhe doa um rim, ele ou ela provavelmente ficará no hospital durante uns 03 ou 04 dias.
TRANSFUSÃO DE SANGUE
Quando a anemia é muito intensa, pode provocar sintomas, como tontura, cansaço, falta de ar, dor no peito, coração acelerado (taquicardia) e queda de pressão arterial. Nesta situação, a transfusão de glóbulos torna-se necessária. Quanto menos transfusões, menos complicações, como hepatite e sensibilização imunológica, que podem dificultar o transplante futuro. Para recuperar os pacientes anemiados evitando os sintomas, é usada a eritropoetina sintética que mantém a hemoglobina em níveis adequados.
DIRETRIZES GERAIS DE TRATAMENTO
O tratamento de pacientes portadores de insuficiência renal progressiva pode
ser dividido em vários componentes, a saber:
• Programa de promoção à saúde e prevenção primária,
• Identificação precoce da disfunção renal
• Detecção e correção de causas reversíveis da doença renal
• Diagnostico etiológico
• Definição e estadiamento da disfunção renal
• Instituição de intervenções para retardar a progressão da DRC
• Prevenir complicações da ORC
• Modificar comorbidades comuns a estes pacientes
• Planejamento precoce da terapia de substituição renal.
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