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LEUCEMIA
INTRODUÇÃO
As leucemias são neoplasias malignas da medula óssea, atingindo, pelo menos, uma linhagem de células constituintes do sangue. Podem ser divididas em leucemias agudas e crônicas. As leucemias crônicas diferem das agudas por terem inicio insidioso e evolução geralmente mais lenta.
A leucemia é classificada da seguinte forma:
Leucemia Linfoblástica Aguda
Leucemia Mielóide Aguda
Leucemia Linfocítica Crônica
Leucemia Mielóide Crônica
Existem dois tipos principais de leucemias crônicas: a linfocítica e a mielocítica. A leucemia mielóide crônica após detectada pode se apresentar em três fases: fase crônica, acelerada e blástica.
Todas as células no corpo contem DNA, material genético, que determina como a célula será e atuará. O DNA é contido de cromossomos. Na LMC, parte deste DNA de um cromossomo se move para outro. Esta troca é chamada de cromossomo Philadélfia. Este resultado na medula óssea faz uma enzima chamada, tirosina quinase, causar desenvolvimento muito maior de células brancas no sangue.
Os tratamentos mais usados para controle da LMC são a quimioterapia (que usa drogas que cessam o crescimento celular das células cancerigenas), terapias medicamentosas (com o uso de medicamentos como hidroxiuréia, interferon-alfa, glivec – na qual esta última é considerada uma revolução no tratamento), imunoterapia, transplante de células medulares e infusão linfocitária (que consiste na manutenção após células transplantadas)
Leucemia mielóide crônica (LMC) é uma doença sanguínea caracterizada pela proliferação clonal de células mielóides malignas, resultando e número excessivo de células mielóides. No entanto outras células de linhagem não mielóide são também encontradas por algumas diminuições em determinados estágios da leucemia.
LMC ou leucemia mielóide crônica, foi a primeira neoplasia ligada a um anormalidade genética, ligada a um cromossomo anormal: o cromossomo Philadélfia(Ph) – devido o local onde foi descoberto. Este cromossomo é resultado da translocação ou troca do material genético entre os cromossomos 9 e 22. É a junção da região do gene bcr do cromossomo 22 com o gene abl do cromossomo 9, com capacidade de codificar uma proteína denominada tirosina quinase1.
O cromossomo Philadélfia está presente em 95% dos pacientes com LMC, sendo ele a causa da doença podendo ainda ser encontrado em outras formas de leucemia. A causa da LMC é devido a sua formação anormal, surgindo da junção de determinadas partes dos cromossomos 9 e 22.
A leucemia é uma doença de progressão lenta que ocorre normalmente durante ou na meia idade, raramente em crianças. O corpo produz células imaturas que se desenvolvem junto às células sanguíneas maduras.
TIPOS DE CÉLULAS
Células sanguíneas vermelhas (levam o oxigênio a todos os tecidos do corpo),
Células sanguíneas brancas (células de defesa),
Plaquetas (células que ajudam no processo de coagulação).
ESTÁGIOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Fase Crônica: é definida pelo aumento na contagem dos leucócitos 20x103 mL e menos de 10% de blastos em sangue periférico ou medula óssea. Os sinais e sintomas vão se tornando piores com a progressão da doença. A fase crônica dura aproximadamente 5 a 6 aos.
Fase Acelerada: é definida pela presença de 10 a 30% de células blásticas no sangue periférico ou medula óssea, anemia e trombocitopenia. Sintomas geralmente são de media intensidade e incluem febre de origem desconhecida, dor óssea, náuseas e dores abdominais devido esplenomegalia e/ou hepatomegalia. A citologia pode apresentar nova ou múltiplas anormalidades cromossômicas. A fase acelerada da LMC dura aproximadamente 6 a 9 meses.
Fase Blástica: é definida pela presença de mais de 30% de blastos em sangue periférico ou medula óssea. Sintomas incluem fadiga relacionada à anemia, sangramento, infecção, linfadenopatia e disfunção do sistema nervoso central. Pacientes em crise blástica apresentam prognóstico péssimo e é rapidamente fatal com uma média de sobrevida de 3 a 6meses. Embora a maioria dos pacientes manifeste a doença na fase crônica e avançam para a fase acelerada, aproximadamente 25% dos pacientes progridem diretamente da fase crônica para a fase blástica sem evidencia de transição pela fase acelerada.
SINTOMATOLOGIA GERAL
Os sintomas mais comuns são fadiga, perda de peso, desconforto abdominal, sangramento e sudorese. Com a progressão pode vir a ter dores ósseas e abdominais pelo aumento do baço e fígado, já na fase blástica há o aparecimento de sinais e sintomas de leucemia aguda. No hemograma pode-se observar aumento na contagem de leucócitos, ultrapassando 100.000/mm/L e trombocitopenia. No mielograma poderá haver hiperplasia mielóide e até mesmo fibrose
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 3% dos humanos tem uma determinada neoplasia, numa proporção de 6 a 10 casos para cada 100.000 habitantes. Globalmente, a leucemia mielóide crônica tem incidência de 1 a 2 casos para cada 100.000 habitantes, sendo 15 a 20% adultos.
15 a 30% de todos os casos diagnosticados são de LMC, 25% correspondem a LLC. LMA representa de 30 a 35% dos casos e LLA é a menor incidência de todas sendo apenas 10%, sendo esta a forma menos relatada.
Menos de 10% dos pacientes com LMC tem menos de 20 anos de idade, enquanto que aproximadamente 30% dos pacientes são maiores de 60 anos. A idade média de diagnostico é 53 anos, com faixa de 45 a 55 anos. LMC ocorre mais freqüentemente em homens do que em mulheres, com incidência de 1 a 1.3. Apenas 1.5 dos pacientes são assintomáticos e a doença é descoberta de forma rotineira através de exames de sangue.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
O passo inicial de terapia para LMC é a estabilização das células sanguíneas, achados hematológicos e resposta citogenética. A resposta hematológica inclui redução na contagem absoluta de células brancas, eliminação de células mielóides imaturas do sangue periférico, e erradicação dos sinais e sintomas da doença. Resposta citogenética é baseada na análise da aspiração ósseo-medular visando a redução ou eliminação de células do cromossomo Ph+2. A resposta completa é definida pela ausência de células cromossomo Ph+.
INTERFERON – ALFA
Resposta citogenética com interferon-alfa tem sido relatada em aproximadamente 8 a 38% dos pacientes com LMC em fase crônica recém diagnosticada e média de duração de 12 a 18 meses.
Pacientes que alcançaram uma resposta citogenética maior com interferon têm prolongado o tempo de duração da fase crônica e. Interferon-alfa em LMC na fase acelerada ou blástica da doença tem atividade modesta. Resposta hematológica pode ser obtida, mas a citogenética torna-se pouco freqüente e transitória.
A toxicidade é muito comum com o uso de terapêutica com interferon-alfa. Mais de 90% dos pacientes apresentam sintomas gripais, fadiga, perda de peso, depressão, insônia, disfunção cognitiva, desconforto abdominal, desordens psiquiátricas e neurológicas, disfunção renal e pancitopenia. A descontinuidade do tratamento é muito constante devido à intolerância, aproximadamente 25% dos pacientes. A associação de interferon-alfa e citarabina aumenta a taxa de resposta hematológica e prolonga a sobrevida, mas a adição deste medicamento parece aumentar ainda mais a toxicidade do tratamento.
QUIMIOTERAPIA
Hidroxiuréia e ou Bussulfan são os mais utilizados como terapia de escolha para pacientes refratários ou intolerantes ao inteferon-alfa. Embora a resposta hematológica tenha sido observada em mais de 90% dos pacientes, a resposta citogenética raramente é evidenciada. Hidroxiuréia e Bussulfan são considerados terapia paliativa para os sintomas da LMC. Hidroxiuréia se apresenta na forma de cápsulas orais, sendo administradas segundo o tratamento, já o Bussulfan é administrado em hospital por via intravenosa e apresenta efeitos colaterais desagradáveis como náuseas e queda de pelos corpóreos.
TRANSPLANTE ALOGENEICO DE MEDULA ÓSSEA
O transplante alogeneico de medula óssea (TMO) é a única possibilidade de cura da LMC, pensamento este conservado até o surgimento do medicamento Glivec. Sobrevida de 5 anos tem sido relatada em 40% a 70% dos pacientes que receberam transplante durante a fase crônica da LMC.
O TMO está associado com aumento da mortalidade e da morbidade: doença do enxerto contra o hospedeiro, imunossupressão e toxicidade de múltiplos órgãos.
GLIVEC (MESILATO DE IMATINIB)
É o mais novo medicamento contra a leucemia, chamada de inibidora da tirosina quinase. Ele bloqueia esta enzima que causa proliferação de células brancas.
Glivec é um derivado de 2-fenilaminopirimidine, é uma pequena molécula antagonista com atividade contra a proteína tirosina-quinase e foi escolhida pelo alto potencial inibitório específico do cromossomo Bcr-Abl.
Glivec atua especificamente no bloqueio da energia para o cromossomo Abl. Esta inibição impede a habilidade do cromossomo Abl de transferir grupos fosfato de ATP e resíduos de tirosina fosforilada, o que previne a transdução de sinais de energia necessários para a proliferação celular induzida pelo Abl e apoptose.
As análises in vitro determinam a concentração do inibidor que resulta em 50% de redução da fosforilação. O Glivec mostra também que é muito seletivo na inibição de outras duas proteínas: a PDGF-R e c-Kit, o receptor das células.
Este medicamento é novo aqui no Brasil, está no mercado desde 1999. Por isso, ainda não está previsto quando o paciente poderá parar de tomar o medicamento, porque é necessário que se tenha pelo menos cinco anos de trabalhos e pesquisas catalogados na literatura. Nos EUA, Glivec, já está a mais tempo, e se tem relatos de cura nos pacientes que tinham LMC
Acreditasse que o Glivec seja a maior descoberta até hoje para a cura da LMC de modo fácil e quase sem efeitos colaterais, podendo se ter uma vida normal e saudável.
CONCLUSÃO
A LMC é decorrente da transformação neoplásica da célula-tronco (ou célula-mãe) mielóide. Isso afeta a produção dos glóbulos brancos, neutrófilos, monócitos, glóbulos vermelhos e das plaquetas.
Sua incidência é de 1 a 2 casos por 100.000 pessoas, permanecendo estável nos últimos 50 anos.
A LMC sta associada a alterações genéticas, exposição à radiação e à energia nuclear, porém, em grande parte dos casos, nenhum fator casual é identificado.
Os sintomas mais freqüentes são anemia, sangramentos, emagrecimento, dor ou desconforto abdominal pelo aumento do baço.
O hemograma revelará um aumento acentuado na contagem de leucócitos, acima de 100.000/mm3, na ausência de infecções ou outras causas, com granulócitos em diferentes estágios de maturação. A contagem de plaquetas pode estar alterada, para mais ou para menos.
O cariótipo mostra as alterações cromossômicas, ou seja a translocação dos genes entre os cromossomos 9 e 22, formando o cromossomo anômalo bcr-abl. A causa desta translocação ainda é desconhecida.
O tratamento é por meio de quimioterapia, e nos casos em que é possível por transplante de medula óssea. Isso tem aprimorado as taxas de sucesso do tratamento, permitindo a cura em muitos pacientes.
Para aqueles que não podem se submeter ao transplante, por falta de doador compatível, ou por não apresentarem condições clínicas favoráveis, novos medicamentos têm trazido bons resultados no controle da doença.
As opções de tratamento são a utilização de medicamentos como interferon-alfa, hidroxiuréia, Bussulfan, transplante de medula óssea e administração de Glivec (Mesilato de Imatinib)
BIBLIOGRAFIA
GARDIN N. Leucemia Crônicas – uma visão atualizada. Ano VIII. 2001.
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